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課程29

非處方中成藥的合理使用

第一節(jié)  非處方中成藥合理使用原則

WHO1985年在內(nèi)羅畢召開的合理用藥專家會議上，把合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個體需要、療程足夠、藥價對患者及其社區(qū)最為低廉?！逼浜诵氖前踩⒂行?、經(jīng)濟(jì)。因此，使用非處方中成藥就要圍繞上述三個方面進(jìn)行。
一、正確選藥
    中成藥以治療人體疾病為主要目標(biāo)。每種中成藥都有特定功效和相應(yīng)的適應(yīng)癥。因此，掌握中成藥的功效和適應(yīng)癥，準(zhǔn)確選擇和使用，是中成藥合理應(yīng)用的首要環(huán)節(jié)。
   （一）對證用藥：中醫(yī)用藥的基本原則是辨證施治。證，是對機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括。包括病變的部位，原因，性質(zhì)以及邪正關(guān)系，揭示了疾病發(fā)展某一階段的病理實質(zhì)。證由一組固定的、具有內(nèi)在聯(lián)系的、可以反映疾病實質(zhì)的癥狀所組成。如外感表證，均可見惡寒（風(fēng)）、發(fā)熱、噴嚏、流涕、脈浮等。這組癥狀雖然表現(xiàn)各異，但都是外邪入侵，機(jī)體正氣與之斗爭的表現(xiàn)，反映出邪犯人體，邪正交爭于肌表這一病理實質(zhì)。辨證施治就是在辨明證候的基礎(chǔ)上，選擇對證中藥進(jìn)行治療。絕大多數(shù)中成藥都是針對證侯的治療藥物，如六味地黃丸是針對肝腎陰虛證的治療藥物、補(bǔ)中益氣丸是針對中氣下陷證候的治療藥物等。因此，首先根據(jù)中醫(yī)藥理論，認(rèn)識疾病的證候；然后根據(jù)證候確定治法；再依據(jù)治法選擇合適的中成藥，使中成藥的主治證侯與患者所罹患的疾病的證侯對應(yīng)起來。這就是對證用藥，是中成藥合理使用的首要環(huán)節(jié)。
    （二）對病用藥：病，即疾病。它是在一定致病因素作用下，人體健康狀態(tài)受到破壞，人體陰陽平衡失調(diào)所表現(xiàn)出來的全部病理變化過程。每種病都有不同的病因病機(jī)，診斷要點(diǎn)，鑒別要點(diǎn)。在疾病發(fā)展的全過程中，隨著病的變化，各個階段可以表現(xiàn)為若干不同的證候。中醫(yī)學(xué)重視疾病的認(rèn)識和診斷。但治療上，多在疾病診斷的基礎(chǔ)上，針對證候治療。即采用對證用藥形式。當(dāng)然，中成藥也有對病治療的，如內(nèi)消瘰疬丸針對瘰疬疾病，季德勝蛇藥片針對毒蛇咬傷疾病、消渴丸針對消渴病，血脂康膠囊針對西醫(yī)高血脂癥等等。因此，根據(jù)中成藥的適應(yīng)癥，對病選用也是正確用藥的內(nèi)容之一。
    （三）、對癥用藥：癥，是指單一的癥狀，即患者自身感覺到的不適，如發(fā)熱、口渴、頭痛，小便次數(shù)增多或減少等等。癥狀是疾病的表現(xiàn)，根據(jù)急則治其標(biāo)的原則，有些中成藥主要針對癥狀進(jìn)行治療，以解燃眉之痛。如柴胡口服液，針對感冒發(fā)燒癥狀治療；元胡止痛片，針對疼痛癥狀治療。準(zhǔn)確使用這些中成藥以解除某些突出癥狀，從而緩解病痛，也是正確用藥的內(nèi)容之一。
    （四）辨證與辨病結(jié)合 
病是人體陰陽平衡失調(diào)所表現(xiàn)出來的全過程，證是疾病某一階段病理實質(zhì)的本質(zhì)反映，癥狀則是疾病過程中的臨床表現(xiàn)。癥狀是識病的基礎(chǔ)，又是辨證的基礎(chǔ)。中醫(yī)通過收集分析臨床癥狀來識病，通過對臨床癥狀產(chǎn)生的原因、性質(zhì)、病變的部位、趨勢的分析判斷來辨證，故中醫(yī)認(rèn)識疾病是辨病又辨證。同樣中醫(yī)治療疾病也是既辨病，又辨證。
    在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中，收載許多疾病，如感冒、咳嗽、自汗、盜汗、心悸、不寐等。這些疾病都有其各自的病因病機(jī)、病位，病性和傳變規(guī)律。疾病的辨識，為臨床治療法則的確立提供了依據(jù)，如感冒，應(yīng)發(fā)汗解表；咳嗽，應(yīng)止咳；不寐，應(yīng)安神等。但若只停留在辨病的基礎(chǔ)上，難以提出切實可行的施治方案。如感冒應(yīng)發(fā)汗解表，但中藥中沒有通治感冒的方藥。所以無法進(jìn)行冶療，必須再深入到證候階段，即進(jìn)行辨證。對于感冒這一疾病而言，就是要明確其證候究竟屬于風(fēng)寒感冒，還是風(fēng)熱感冒，抑或是暑濕感冒。風(fēng)寒感冒，要發(fā)散風(fēng)寒，如九味羌活丸；風(fēng)熱感冒，要疏散風(fēng)熱，如銀翹散；暑濕感冒，要化濕解表，如藿香正氣水、香薷散等。故只有辨病與辨證結(jié)合起來，才能提出正確的施法方案，選擇對證有效的方藥，達(dá)到治病愈疾的目的。
    同一種疾病可以包括不同的證。證不同，治亦不同，這就是“同病異治”如感冒這一疾病，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕等不同證型，因而治療上也采用發(fā)散風(fēng)寒，疏散風(fēng)熱，化濕解表等不同的方法和藥物。不同的疾病在其病情發(fā)展演變中，可以出現(xiàn)相同的證，證同治亦同，這就是“異病同治”。如久痢脫肛，子宮下垂，胃下垂是不同的病，但是如果均表現(xiàn)有氣短、懶言，乏力等中氣下陷的表現(xiàn)，就都可以用升提中氣的補(bǔ)中益氣丸來治療。
    目前，臨床上西醫(yī)診斷中醫(yī)藥治療的情況比較普遍。為了取得較好的臨床療效，也應(yīng)采取辨病與辨證相結(jié)合的方法。如膽囊炎，屬西醫(yī)病名，按中醫(yī)辨證有肝膽濕熱，肝郁氣滯，氣滯血瘀等不同證型，因而治療上采用的藥物亦應(yīng)用所區(qū)別，肝膽濕熱型膽囊炎，宜清利肝膽濕熱，可使用清肝利膽口服液，肝郁氣滯型的則宜選用柴胡疏肝散。
    辨證施治是中醫(yī)治療學(xué)的精髓，在臨床用藥過程必須遵循。
    二、合理配伍
    每種中成藥都有一定的適應(yīng)范圍，而臨床疾病的表現(xiàn)往往錯綜復(fù)雜，如表里同病，虛實并見，寒熱錯雜，臟腑同病等。這時，使用一種中成藥難以達(dá)到理想的療效?；蛴捎诓∽C的復(fù)雜性，單獨(dú)使用一種中成藥治療，在起治療作用的同時，又可能對人體其他方面產(chǎn)生不利的影響。故中成藥應(yīng)用過程中，為了加強(qiáng)療效，適合復(fù)雜的病情需要、避免產(chǎn)生不良反應(yīng)，應(yīng)在辨證施治原則指導(dǎo)下，配伍使用。
    （一）中成藥之間的配伍應(yīng)用
    中成藥之間配伍應(yīng)用的主要作用有：
    1.增強(qiáng)療效：如治療氣血不足，心悸失眠，眩暈健忘的病證，可選歸脾丸補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)心安神，人參養(yǎng)榮丸氣血雙補(bǔ)，這兩種中成藥配伍可明顯增強(qiáng)補(bǔ)益心脾，益氣養(yǎng)血，安神的效果。
    2.適應(yīng)復(fù)雜病情：如氣陰不足證，有氣虛、陰虛兩種證候存在，選用補(bǔ)中益氣丸補(bǔ)氣，六味地黃補(bǔ)陰，則可收氣陰雙補(bǔ)之效。
    3.抑制偏性，防傷正氣：如治二便不通，陽實水腫，當(dāng)選用通利峻下之劑舟車丸，但該藥攻逐力猛，易傷正氣，為此，常配伍補(bǔ)中益氣丸以固護(hù)脾胃，以達(dá)祛邪而不傷正的目的。治婦女瘀血阻滯，癥瘕痞塊，可采用化癥回生丹和八珍益母丸或和人參養(yǎng)榮丸合用，使消癥而不傷正氣。
    （二）中成藥與藥引子的配伍應(yīng)用
    藥引子又叫引藥，具有引藥入經(jīng)，直達(dá)病所，提高藥效，照顧兼證，扶助正氣，調(diào)和藥性，降低毒性，嬌臭嬌味，便于服用等作用。自宋以來許多醫(yī)籍有詳細(xì)的記載。張介石《資蒙醫(yī)經(jīng)》較全面的總結(jié)了引藥的作用：“酒入藥為引者，取其活血行經(jīng)，姜入藥為引者，取其消散開胃發(fā)表注凝，小棗入藥引者，取其消散開胃，大棗入藥為引者，取其補(bǔ)血健脾，龍眼入藥為引者，取其寧心利水，燈心入藥為引者，取其得睡神歸，蔥白入藥為引者，取其發(fā)散清邪勿住，蓮實入藥為引者，取其清心養(yǎng)胃和脾”。臨床常采用藥引制湯（汁）送服成藥的方式。
    臨床通過中成藥與藥引子的合用，可以提高藥效、降低毒副作用、照顧兼病兼證、顧護(hù)正氣、便于服用，達(dá)到治愈疾病目的。
    （三）中成藥與湯藥的配伍
    中成藥與湯劑的配伍形式主要有以下三種：一是中成藥與湯藥同服，即根據(jù)病情需要辨證論治，遣藥組方，并選用所需的中成藥，用煎好的湯藥送服選定的成藥。一般這類成藥多含有貴重藥材，湯劑飲片無法供應(yīng)，或多含揮發(fā)性成分，不能與湯劑同煎，或藥味太多，湯劑處方不易調(diào)劑。如安宮牛黃丸、局方至寶丹、紫雪散、行軍散、蘇合香丸、十香丸及活絡(luò)丸，再造丸等。二是中成藥與湯劑交替使用，一般以湯劑為主要治療手段以解決主要矛盾，交替使用一些中成藥，作為輔助治療手段，或照顧兼證，或扶正固本。三是中成藥混入湯劑中包煎同用，有提高藥效，照顧兼證，扶正驅(qū)邪等多種作用。治療小兒遺尿常用固澀收斂縮尿之劑，氣虛者可加補(bǔ)中益氣丸包煎，腎虛者加金匱腎氣丸包煎。以固本縮尿。
    （四）中成藥與西藥的配伍
    中成藥與西藥臨床同用的情況比較普遍。中西聯(lián)合應(yīng)用的作用是多方面的，既可以協(xié)同增效，也可能產(chǎn)生拮抗，降低療效。故對于中成藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用有所選擇。應(yīng)選擇有益于發(fā)揮藥物有效性和安全性的中西藥配伍，如協(xié)同增效、降低毒性和副作用等。避免使用不利于發(fā)揮藥物有效性和安全性的配伍，如能產(chǎn)生拮抗、增強(qiáng)毒性的中西藥配伍。此外，中成藥和西藥聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果尚不明確者，在聯(lián)合用藥時應(yīng)持審慎態(tài)度。
    三、用法與用量恰當(dāng)
    中成藥劑型多樣，主治病證各不相同，故服用方法，使用劑量各不相同，因此正確掌握中成藥的使用方法，采取合理給藥途徑，準(zhǔn)確地掌握使用劑量，對保證安全有效地使用中成藥，具有十分的重要意義。
    （一）用法
    中成藥用法主要有內(nèi)服法、外用法、注射法等多種。
    1、內(nèi)服法：中成藥內(nèi)服劑占絕大多數(shù)，但由于劑型、主治的不同，內(nèi)服方法各異。露劑、合劑、乳劑、酒劑、酊劑、糖漿劑、流浸膏劑、口服安瓿劑等液體制劑，均可采用直接吞服方法。蜜丸、水丸、糊丸、蠟丸、濃縮丸、滴丸、散劑、丹劑、片劑等固體制劑，可采用溫開水送服方法。茶劑、飲劑均須用沸水泡汁，頻服代茶飲；顆粒劑、膏滋劑或流浸膏劑須用沸水沖泡溶化稀釋后服用。有些丸劑、散劑、丹劑等還可以用藥汁如鹽水、醋、黃酒、白酒、蜜水、竹瀝水、姜汁等送服。茶劑中的午時茶需用水煎煮去渣取汁服用。溫胃止痛的散劑，如胃活散，直接舔服法服，以使藥物在胃部多停留一些時間。兒童用藥，可用乳汁或糖水將散劑調(diào)成稀糊狀喂服，這樣既可矯味又不致嗆喉，此法也可用于吞咽困難者；丸劑也可掰開加水研成稀糊狀服用，與調(diào)服法相似，但習(xí)慣稱研服法。口腔局部發(fā)揮治療作用的部分中成藥，采用含化法。將藥物含于口中緩緩溶解，再慢慢咽下（噬下），多用治咽喉腫痛，乳蛾、口靡、齒痛等疾患，如牛黃噙化丸，六神丸、喉癥丸。膠劑，如龜鹿二仙膠及阿膠、龜板膠、鹿角膠等服用時，均可加黃酒或糖水隔水加熱使溶化后（烊化）服。
    2、外用法：外用散劑多采用撒敷法，即將藥粉直接均勻地撒布患處，可用消毒敷料或外貼朱砂膏固定。如生肌散、提膿散、珍珠散、痱子粉等。有些外用散劑或錠劑用液體調(diào)成或研成糊狀，敷于患處，如茶水調(diào)敷如意金黃散，醋研紫金錠，黃酒或白酒調(diào)敷七厘散。外用油膏，水劑等多采用直接涂敷于患處的方法，如生肌玉紅膏，癬藥水等。有些外用散劑可裝入硬紙筒中，吹到患處的治療方法。如錫類散吹喉，冰硼散吹敷口腔，紅棉散吹耳等。點(diǎn)眼劑、滴耳劑、滴鼻劑可直接點(diǎn)入用藥。黑膏藥加熱軟化貼敷患處，如狗皮膏，橡皮膏，中藥膜劑等。
    其他還有洗搽、栓劑納入，條劑引流，釘劑插入，線劑結(jié)扎，離子透入等多種給藥形式。
    （3）注射法：中藥注射劑的給藥方法。有皮下、肌肉、靜脈、穴位及患處局部注射等不同給藥方法。
    （二）劑量
    藥物劑量是藥物產(chǎn)生效應(yīng)的重要條件。過小的劑量，難以產(chǎn)生預(yù)期的藥效，過大的劑量，可能使藥效增強(qiáng)，但同時會增加使用者的安全風(fēng)險。因此，為了使中成藥既能夠充分發(fā)揮藥效，又使對機(jī)體的不利影響降到最低，應(yīng)當(dāng)恰當(dāng)?shù)倪x擇劑量。
    1.按規(guī)定用量服用：中成藥一般都標(biāo)明服用劑量，醫(yī)生或患者自購藥均應(yīng)按規(guī)定量用藥。由于病情有輕重，病勢有緩急，病程有長短，體質(zhì)有強(qiáng)弱，故醫(yī)生可根據(jù)臨床治療需要酌情增減用量。對含有毒性成分的中成藥應(yīng)嚴(yán)格掌握用量。老年人因生理特點(diǎn)，用量宜??；婦女一般稍低于男性用量。
    小兒劑量要適當(dāng)減少，一般1歲以內(nèi)服成人量的1/5，1～2歲服成人量的1/4，2～4歲服成人量的1/3，4～6歲服成人量的2/5，6～9歲服成人量的1/2，9～14歲服成人量的1/2～2/3。
    2.注意服用總量：中成藥大多數(shù)為植物藥制成，毒性低，安全性相對較高，，但也有些中成藥含有毒成分如砷、汞、鉛，或含有斑蝥、蟾酥、馬錢子、烏頭等有毒藥物，或含有峻烈攻逐之品，如舟車丸，十棗湯等。對于這些中成藥，在嚴(yán)格按劑量使用的同時，還應(yīng)注意中病即止，不可長期、持續(xù)使用，以防耗傷正氣，或蓄積中毒。
    四、注意用藥禁忌
    在中成藥的使用中，為了保證療效、避免可能產(chǎn)生對機(jī)體的不利影響，應(yīng)對某些飲食、人體的特殊生理階段、以及中成藥的配伍有所避忌。醫(yī)生或患者在使用中成藥治病時，都應(yīng)加以注意。
    （一）飲食禁忌
    飲食禁忌，也稱“忌口”。即在服用某些中成藥時必須忌食某些食物，以免藥物和食物之間產(chǎn)生相互影響，影響療效或影響藥物的安全性。如服用含人參的藥物如人參養(yǎng)榮丸、人參健脾丸等，不宜吃蘿卜；服用含鐵離子的藥物如腦立清、磁朱丸等，不宜喝茶、吃柿子；服用清熱藥如牛黃解毒片、黃連上清片等，不宜吃辛辣食物；服用溫里祛寒中成藥如附子理中丸、艾附暖宮丸等，不宜吃生冷食物。
    （二）妊娠禁忌
    妊娠禁忌是指在妊娠階段的用藥禁忌。有些中成藥或含有毒中藥、或藥性峻烈如通經(jīng)破血、行氣破滯、竣下逐水、溫燥補(bǔ)火等，這些藥物有可能對孕婦身體或胎元造成不利的影響。因此，妊娠婦女使用中成藥時避免使用上述藥物。根據(jù)中成藥對孕婦影響的程度不同，分為禁用和慎用二類。
    禁用類：控涎丹、玉真散、木瓜丸、小金丸、九氣拈痛丸、七厘散、三七傷藥片、開胸順氣丸、紫雪丹、大活絡(luò)丸、再造丸等。
    慎用類：清胃黃連丸、黃連上清丸、清寧丸、礞石滾痰丸等。
    凡屬禁忌類中成藥，原則上不能使用；屬慎用類的中成藥，以不用為宜。在確實需要的情況下可以酌情使用。
    （三）配伍禁忌
    配伍禁忌是指某些中成藥由于配伍應(yīng)用能產(chǎn)生毒性或使藥物的療效降低，因而不能在一起使用。中藥合用有“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌。中成藥是由單味或多種藥物構(gòu)成的有機(jī)整體，在治療疾病、需要聯(lián)合用藥的情況下，不論是中成藥與中成藥、中成藥與藥引子還是中成藥與湯藥的配伍，均應(yīng)該避免“十八反”、或“十九畏”配伍禁忌的情況出現(xiàn)。
    近年來，中成藥聯(lián)合應(yīng)用的情況越來越普遍。中成藥與西藥合用出現(xiàn)療效降低或毒副作用的情況也時有報道。如烏梅丸與碳酸氫鈉同時服用，因酸堿中和而降低藥物療效；六神丸與溴化鈉、硫酸亞鐵同時服用，會產(chǎn)生溴化汞、碘化汞等有毒化合物，引起藥源性腸炎。因此，對已知合用可以引起療效降低、毒性增強(qiáng)的中西藥，不能配伍使用。對于沒有合用相關(guān)研究報道的，應(yīng)慎重對待。

第二節(jié)  如何正確使用非處方中成藥

    一、全面認(rèn)識非處方中成藥——閱讀說明書
    藥品說明書是指導(dǎo)用藥最重要、最權(quán)威的信息。藥品說明書包括藥品名稱、成分（處方）、性狀、功能主治、規(guī)格、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項、藥品相互作用、貯藏、包裝、有效期、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、批準(zhǔn)文號、說明書修訂日期、生產(chǎn)廠家等內(nèi)容。可見，藥品的主要信息都記錄在此。因此，要準(zhǔn)確、全面認(rèn)識非處方中成藥，首先從仔細(xì)閱讀說明書開始。
    （一）藥品名稱
    認(rèn)讀藥名是對一種中成藥認(rèn)識的開始。中成藥命名，傳統(tǒng)上有其習(xí)慣的方式，如以成方的藥物組成命名，以方源、創(chuàng)造人及產(chǎn)地命名，以成藥的功效、主治命名，依炮制方法、服用劑量、服用方法及成藥外觀性狀命名，依古代哲理、寓意、夸張或歷史傳說命名等。如今，國家藥品監(jiān)督管理部門在保留傳統(tǒng)中成藥名稱的同時，也對中成藥命名作出了規(guī)范性要求，如藥名加劑型命名，主要藥材名稱的縮寫加劑型命名，主要藥材名和功能結(jié)合并加劑型命名，藥味數(shù)與主要藥材名或藥味數(shù)與功能結(jié)合并加劑型命名，方內(nèi)藥物劑量比例加劑型命名，方內(nèi)藥物劑量比例加劑型命名，形象比喻結(jié)合劑型命名、主要藥材和藥引結(jié)合并加劑型命名、功能加劑型命名等。不論是傳統(tǒng)中成藥還是新研制中成藥，以成藥的功效命名時，通過藥物名稱，就可以了解到較多的與治療有關(guān)的信息。如補(bǔ)中益氣丸，顯然能補(bǔ)益中氣，治療脾胃氣虛；養(yǎng)血安神膠囊，顯然有補(bǔ)養(yǎng)心血、安定神志，治療血虛心神不安的作用。
    然而，有的中成藥僅有主治病的信息，如百日咳片、風(fēng)濕骨痛酒、白帶片，此類中成藥表面看似乎簡單明了，可分別用于百日咳、風(fēng)濕病、白帶等疾病。但是，由于中藥的使用是辨證施治，因此，對這些以所治疾病命名的中成藥還應(yīng)結(jié)合功能主治對其適用范圍有更進(jìn)一步的確定，如百日咳片，就不一定用于各種類型的百日咳；同樣，風(fēng)濕骨痛酒、白帶片，也不能用于所有的風(fēng)濕疼痛或白帶。
    還有些中成藥使用了對專業(yè)人員也非常容易引起歧義的藥名，如感冒清熱顆粒，顧名思義，既治感冒，又能清熱，當(dāng)然用于風(fēng)熱感冒。豈不知，該成藥外散風(fēng)寒，內(nèi)散郁熱，主要用于風(fēng)寒兼有內(nèi)熱的感冒患者。又如復(fù)方川貝精片，川貝母是清熱化痰藥，以川貝命名該成藥，很容易讓人聯(lián)想到該藥應(yīng)該以治療熱痰咳嗽為主。而實際上，復(fù)方川貝精片由麻黃浸膏適量(相當(dāng)于鹽酸麻黃堿2.1g)、川貝母25g、陳皮94g、桔梗94g、五味子53g、甘草浸膏15g、法半夏75g、遠(yuǎn)志53g組成，多數(shù)為溫燥祛痰之品。因此，該成藥不是治療熱痰咳嗽，而是治療風(fēng)寒、寒痰咳喘的成藥。
    更多的非處方中成藥藥名不包括藥物功能、主治，就更無法從藥名推測其功能、主治了。
因此，藥名認(rèn)讀，最好是將其當(dāng)成標(biāo)示藥物種類的符號，不能僅從藥名就推測其功效、主治而進(jìn)行使用。望名生義，有時可能會南轅北轍。
（二）成分（組方）
中成藥有“成分”或“組方”項目，主要提供制成該成藥的原料。內(nèi)容包括一至若干個中藥、藥物劑量、加工炮制方法等?？赡苡腥藭J(rèn)為，成藥是若干原料加工、固化的有機(jī)整體，成分（處方）只是提供給監(jiān)督者進(jìn)行監(jiān)督的依據(jù)，或是尊重使用者的知情權(quán)。實際上，它是該中成藥有效、安全最基本、最核心的內(nèi)容。與有效性有關(guān)者，在于組方是該中成藥的功效、主治的依據(jù)；和安全性有關(guān)的，在于通過組方中有無毒藥、劇藥、以及它們的含量等信息，大致了解成藥的安全程度。閱讀“成分”可以從藥物數(shù)、藥物種類、劑量等不同層次，解讀該中成藥作用的強(qiáng)弱、緩峻，補(bǔ)瀉等內(nèi)涵。
更進(jìn)一步，還能從成分（處方）中解讀出言而未盡的內(nèi)容。如健脾丸，該藥功能是健脾開胃，主治是脾胃虛弱、脘腹脹滿，食少便溏。如果知道該藥由黨參、炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾藥，和陳皮、炒枳實、炒山楂、炒麥芽等行氣、消食藥組成，你就會意識到，該中成藥所治并非單一的脾虛，而是脾虛、運(yùn)化無力，食入不化，氣機(jī)阻滯者。通過對成分（組方）的解讀，就可以對中成藥認(rèn)識更加深入，應(yīng)用也就更加準(zhǔn)確。
我們在實際工作中經(jīng)常會面臨同類藥物選擇的問題。通過成分（組方）的閱讀，結(jié)合功效，往往能清楚的將這些同類藥物的細(xì)微之處區(qū)別開來。
（三）功能主治
功能主治項，包括功能、主治兩方面。功能是中成藥基本作用的概括，主治是中成藥適應(yīng)的治療對象。因此，此項為使用中成藥的核心依據(jù)。功能一般按中醫(yī)藥語言表述，只要具有基本的中醫(yī)藥知識，一般不難理解。主治大致有證候、主要癥狀、中醫(yī)病、西醫(yī)病等。如健脾丸用于脾胃虛弱、脘腹脹滿，食少便溏。其中“脾胃虛弱”是證候，“脘腹脹滿，食少便溏”是主要癥狀。如氣滯胃痛顆粒，功能主治：舒肝和胃。用于慢性胃炎。胃脘脹痛。其中“慢性胃炎”是西醫(yī)病，“胃脘脹痛”是中醫(yī)的癥狀。如三黃片，“用于三焦熱盛所致的目赤腫痛、口鼻生瘡、咽喉腫痛、牙齦腫痛、心煩口渴、尿黃、便秘；亦用于急性胃腸炎、痢疾”。其中“三焦熱盛”是中醫(yī)證候，“目赤腫痛、口鼻生瘡、咽喉腫痛、牙齦腫痛、心煩口渴、尿黃、便秘”是主要癥狀，“急性胃腸炎、痢疾”是西醫(yī)病名。又如更年舒片，功能主治：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰補(bǔ)血，化瘀調(diào)經(jīng)．調(diào)氣溫腎，營養(yǎng)神經(jīng)，調(diào)節(jié)代謝功能。適用于絕經(jīng)前后引起的月經(jīng)不調(diào)、頭昏、心悸、失眠。主要針對的是西醫(yī)絕經(jīng)前后綜合征。
了解功能主治表述基本情況后，在閱讀、理解非處方中成藥主治時，要注意處理好三種關(guān)系：
1.中醫(yī)病與證的關(guān)系。中醫(yī)有病的概念和認(rèn)識。如感冒、咳嗽、自汗、盜汗、心悸、不寐等等。病是人體陰陽平衡失調(diào)所表現(xiàn)出來的疾病全過程，在其病理演化過程中可以表現(xiàn)為多種不同的證侯。而中藥治療主要針對證侯進(jìn)行。因此，要清醒的認(rèn)識到，那些主治病的中成藥往往并非能治療該病的所有證候，因此要避免將中成藥的適應(yīng)范圍過度擴(kuò)大。如氣滯胃痛顆粒，功能：舒肝和胃。主治：慢性胃炎。胃脘脹痛。顯然是治療中醫(yī)胃脘痛病的藥物，但并不是治療所有的類型的胃脘痛，從其藥名“氣滯胃痛顆?！?、功能舒肝和胃，以及主治胃脘脹痛等來看，顯然適用于胃脘痛屬于氣滯者或肝胃不和者。其主治“胃脘脹痛”之“脹”字，顯屬指導(dǎo)用藥的點(diǎn)睛之筆。
2.中醫(yī)證候與癥狀的關(guān)系。中成藥的主治不僅有證候，也有與證候相關(guān)的一些癥狀。對于專業(yè)人員來說，使用中成藥首先力求對證。而對于患者來說，更關(guān)注說明書上主治的癥狀與自己身體所發(fā)生疾病時狀況的一致性。其實，說明書上的癥狀與證候有相互說明的關(guān)系，證候是癥狀的綜合歸納，癥狀是證候的表現(xiàn)。二者之間，證候是關(guān)鍵。認(rèn)清證候，癥狀不必悉俱，就可以使用。如黃連上清丸，“用于內(nèi)熱火盛引起的頭暈?zāi)X脹、牙齦腫痛、口舌生瘡、咽喉紅腫、耳痛耳鳴、暴發(fā)火眼、大便干燥、小便色黃”，患者只要屬于火熱內(nèi)盛，僅有“牙齦腫痛”、或“暴發(fā)火眼”、或“咽喉紅腫”均可用。
3.西醫(yī)病與中醫(yī)證候的關(guān)系。如前所述，現(xiàn)代不少中成藥有治療西醫(yī)疾病的內(nèi)容，比較合理的表述，應(yīng)是“用于某某疾病屬于中醫(yī)某某證候者”。 這就明確了該藥治療西醫(yī)某病的某種中醫(yī)證候。如復(fù)方川貝精片“宣肺化痰，止咳平喘。用于風(fēng)寒咳嗽、痰喘引起的咳嗽氣喘、胸悶、痰多；急、慢性支氣管炎見上述證候者。”就是說，如果治療西醫(yī)的“急、慢性支氣管炎”，也應(yīng)屬于中醫(yī)風(fēng)寒或寒痰證候者。中成藥主治西醫(yī)疾病也不乏表述含混者。如三黃片，“用于三焦熱盛所致的目赤腫痛、口鼻生瘡、咽喉腫痛、牙齦腫痛、心煩口渴、尿黃、便秘；亦用于急性胃腸炎、痢疾”。這里用于西醫(yī)“急性胃腸炎、痢疾”還應(yīng)該屬于中醫(yī)胃腸熱盛的證候。如果將其擴(kuò)大到所有西醫(yī)“急性胃腸炎、痢疾”,就難以都能有效，中成藥的療效就大打折扣，有時還會有不良作用的發(fā)生。
    二、同類中成藥的差異分析方法
    不論是按疾病還是按功效分類，同類非處方中成藥比比皆是。要想將其用的準(zhǔn)確、到位，認(rèn)清同類非處方中成藥的差異是非常必要的。
    （一）從分類認(rèn)識其差異
    非處方中成藥通常按病分類或按功能分類。按病分類：一級分類如內(nèi)科病用藥、外科用藥、婦科用藥、兒科用藥、五官科用藥、骨傷科用藥、皮膚科用藥等。二級分類是在一級分類基礎(chǔ)上，按病種分若干小類，如內(nèi)科病用藥可以分為感冒用藥、咳嗽用藥、哮病類用藥、中暑用藥……等。藥店中成藥柜臺陳列基本上也是這樣。從治療某類病，到治療某病，分類的細(xì)化，顯示出中成藥的差異，便于按病有針對性的選擇、使用。
    還有一種按功能分類的方式，將中成藥分為解表劑、瀉下劑、和解劑、清熱劑、祛暑劑、溫里劑、表里雙解劑、補(bǔ)益劑、安神劑、開竅劑、固澀劑、理氣劑、理血劑、治風(fēng)劑、治燥劑、祛濕劑、祛痰劑、止咳平喘劑、消導(dǎo)化積劑、殺蟲劑等。
（二）從功能應(yīng)用認(rèn)識差異性
上述兩種分類，各有特色。但是，要準(zhǔn)確使用中成藥，僅僅認(rèn)識到此還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。還需要通過對每一非處方藥的功能、應(yīng)用的分析將認(rèn)識進(jìn)一步深入。
仔細(xì)閱讀治療同種疾病的非處方中成藥，不能發(fā)現(xiàn)其功能表述的差異性，這種差異性是區(qū)別同類中成藥的重要依據(jù)。如內(nèi)科病用藥有不寐類，不寐是睡眠障礙，輕者入寐困難，或寐而易醒，或醒后不能再寐，亦有時寐時醒等，嚴(yán)重者則整夜不能入寐。其中常用非處方中成藥有安神補(bǔ)腦液、復(fù)方棗仁膠囊、人參珍珠口服液、天王補(bǔ)心液、珍合靈片、養(yǎng)血安神丸（片、糖漿）、棗仁安神顆粒（液）、 腦樂靜糖漿等。中醫(yī)認(rèn)為不寐的基本病機(jī)是心神不寧（不安），基本治療原則是安神。因此，上述非處方中成藥均具有安神功能，因此都能治療不寐。這是它們歸屬于一類的依據(jù)。但是，這些藥物的功能表述也不盡一致，如安神補(bǔ)腦液：健腦安神，生精補(bǔ)髓，益氣養(yǎng)血；復(fù)方棗仁膠囊：養(yǎng)心安神；人參珍珠口服液：補(bǔ)氣健脾，安神益智；天王補(bǔ)心液，滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神；珍合靈片：養(yǎng)血安神，養(yǎng)血安神丸（片、糖漿）：養(yǎng)血安神；棗仁安神顆粒（液）：補(bǔ)心安神；腦樂靜糖漿：養(yǎng)心，安神。
由此可以看出，雖然上述藥物總體上都具有安神功能，但安神之外，兼有其他功能，兼有功能就可以作為區(qū)別他藥的依據(jù)。如安神補(bǔ)腦液：又能生精補(bǔ)髓，益氣養(yǎng)血；復(fù)方棗仁膠囊：又能養(yǎng)心；人參珍珠口服液：又能補(bǔ)氣健脾；天王補(bǔ)心液，又能滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心；珍合靈片：又能養(yǎng)血，養(yǎng)血安神丸（片、糖漿）：又能養(yǎng)血；棗仁安神顆粒（液）：又能補(bǔ)心。既然功能有差異，其治療不寐的的證候也就不同：即安神補(bǔ)腦液：應(yīng)該用于精虧、氣血不足者；復(fù)方棗仁膠囊：應(yīng)該用于心虛者；人參珍珠口服液：應(yīng)該用于脾氣虛者；天王補(bǔ)心液，應(yīng)該用于陰血不足者；珍合靈片：應(yīng)該用于血虛者；養(yǎng)血安神丸（片、糖漿）：應(yīng)該用于血虛者；棗仁安神顆粒（液）：應(yīng)該用于心虛者。明確了這些，當(dāng)我們看到本類藥物的適應(yīng)癥大都寫著“失眠、心悸、眩暈”時，也不至于迷失區(qū)別選藥的原則。
（三）從組方認(rèn)識其差異
通過上述認(rèn)識，我們已經(jīng)明確各藥治療不寐的證候區(qū)別。但是，即使是到認(rèn)識現(xiàn)在這個層面，我們依然會存在一定的困惑，如復(fù)方棗仁膠囊、 棗仁安神顆粒（液）、腦樂靜糖漿的功效都是“養(yǎng)心”或“補(bǔ)心”，顧名思義，當(dāng)然用于治療心虛之不寐。心虛常見有心氣虛、心血虛、心陰虛、心陽虛。上述3藥，是否是各種心虛都能治療呢？這就需要結(jié)合藥物的組方認(rèn)識其差異。復(fù)方棗仁膠囊由酸棗仁(制)、左旋延胡索乙素組成，酸棗仁是補(bǔ)血安神的代表藥，此補(bǔ)心應(yīng)以補(bǔ)心血為主；棗仁安神顆粒（液）由炒酸棗仁、丹參、五味子組成。處方中既有補(bǔ)血安神的酸棗仁、也有補(bǔ)陰安神的五味子、還有清心除煩的丹參，此補(bǔ)心應(yīng)以補(bǔ)心之陰血為主，兼能除煩安神；腦樂靜糖漿由甘草浸膏（35.4g）、大棗（125g）、小麥（416g）組成。實際來自傳統(tǒng)名方甘麥大棗湯。有補(bǔ)陰血、潤燥緩急之功，因此主治心陰不足、肝氣失和者。類似的情況還有兩種“補(bǔ)血安神”的藥物，珍合靈片（由珍珠層粉、靈芝、甘草組成），養(yǎng)血安神丸（片、糖漿）（由熟地黃、地黃、合歡皮、首烏藤、雞血藤、墨旱蓮、仙鶴草組成），從組方看，前者偏于補(bǔ)氣，后者重在養(yǎng)血。

第三節(jié)  常見病證非處方中成藥的辨識與使用舉例

感冒用藥
感冒為感受外邪所導(dǎo)致的外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒發(fā)熱、全身不適為主要特征。中醫(yī)根據(jù)其證候表現(xiàn)常分風(fēng)寒表證、風(fēng)熱表證、暑濕表證等。本病大致相當(dāng)于西醫(yī)的上呼吸道感染和流行性感冒。
體質(zhì)虛弱、易反復(fù)感冒者；感冒病情重者；感冒病程中出現(xiàn)并發(fā)癥者；慢性疾病患者感冒；兒童、老年人、孕婦和哺乳期婦女感冒，均不適于自己選擇用藥，宜在醫(yī)師指導(dǎo)下選擇用藥或去醫(yī)院進(jìn)行診治。
以2007版國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應(yīng)試指南為例，其中收載治療感冒類非處方中成藥19種。按中成藥的功能主治，大致可分為四類，一類以發(fā)散風(fēng)寒為主，歸屬辛溫解表藥；一類以疏散風(fēng)熱為主，歸屬于辛涼解表藥；一類表里同治，歸屬于表里雙解藥；一類既可以扶正，又能解表，歸屬于扶正解表藥。
一、辛溫解表類
2011版國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應(yīng)試指南共收載辛溫解表類非處方中成藥4種（見表1）。以治療風(fēng)寒感冒為主。一般情況下，風(fēng)寒感冒均可以選用。閱讀這4種藥的功能主治，不難發(fā)現(xiàn)，雖然4種藥都治風(fēng)寒感冒，感冒清熱顆粒，功能疏風(fēng)散寒，解表清熱；荊防顆粒，功能發(fā)汗解表，散風(fēng)祛濕；正柴胡飲顆粒，功能發(fā)散風(fēng)寒，解熱止痛。九味羌活丸功能疏風(fēng)解表，散寒除濕。因此，感冒清熱顆粒屬于既外散風(fēng)寒，又兼清里熱的治感冒藥，結(jié)合其組方中既有發(fā)散風(fēng)寒的荊芥穗、防風(fēng)、紫蘇葉、白芷，又有疏散風(fēng)熱的薄荷、柴胡、葛根，以及清熱的蘆根、苦地丁，本藥使用要點(diǎn)為風(fēng)寒感冒，內(nèi)熱初起，發(fā)熱者；正柴胡飲顆粒屬于發(fā)表退熱的治感冒藥，其組方中既有發(fā)散風(fēng)寒的防風(fēng)、生姜，也有善于疏散退熱的柴胡，雖然發(fā)表力不強(qiáng)，但長于退熱，因此主要用于風(fēng)寒感冒輕癥，發(fā)熱。正柴胡飲顆粒還治“流行性感冒初起、輕度上呼吸道感染見上述證候者”，是指西醫(yī)流行性感冒、上呼吸道感染屬于風(fēng)寒感冒者。荊防顆粒、九味羌活丸均屬于發(fā)散肌表風(fēng)寒濕邪的治感冒藥，均用于治療風(fēng)寒感冒夾濕者。結(jié)合其組方，荊防顆粒含有發(fā)散風(fēng)寒濕的荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活，九味羌活丸組方中既有發(fā)散風(fēng)寒的白芷、川芎、細(xì)辛，也有發(fā)散風(fēng)寒濕的羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)。其發(fā)散力之強(qiáng)可想而知。故從發(fā)散肌表風(fēng)寒濕而言，前者緩而后者峻。此外，荊防顆粒含有宣肺化痰止咳的前胡、桔梗，對外感風(fēng)寒濕，兼有咳嗽痰白者更宜；九味羌活丸含有黃芩、地黃等清熱、養(yǎng)陰之品。不僅能防止諸辛散藥物的燥散，對外感風(fēng)寒濕，兼有內(nèi)熱者，無疑也是非常適宜。
治療風(fēng)寒感冒的非處方中成藥還有多種，應(yīng)根據(jù)功能、結(jié)合組方、主治清楚的認(rèn)識、恰當(dāng)?shù)氖褂谩?BR>                          表1：辛溫解表中成藥

二、辛涼解表類
2011版國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應(yīng)試指南共收載辛涼解表類非處方中成藥收載有4種（見表2）。以治療風(fēng)熱感冒為主。一般情況下，風(fēng)熱感冒均可以選用。閱讀4種藥物的功能主治，不難發(fā)現(xiàn)4種藥物均具有疏風(fēng)解表的功效。是治療風(fēng)熱感冒、惡風(fēng)發(fā)熱、咳嗽、咽痛的常用之品。其中桑菊感冒片又能宣肺止咳，因此又善治風(fēng)熱感冒、咳嗽癥狀突出者。銀翹解毒片又能清熱解毒，組方中有金銀花、連翹、牛蒡子等藥，因此，與桑菊感冒片比較，發(fā)散解表力強(qiáng)，對風(fēng)熱感冒、咽喉腫痛癥狀突出者較佳。羚羊感冒片屬于清熱作用較強(qiáng)的治風(fēng)熱感冒成藥；對于發(fā)熱感冒、咽喉腫痛，甚至屬于熱毒證候者均宜。感冒退熱顆粒疏散風(fēng)熱為輔、清熱解毒為主。由大青葉、板藍(lán)根、連翹、拳參四種清熱解毒藥物組成。主要用于外感風(fēng)熱、熱毒壅盛之咽喉腫痛。
治療風(fēng)熱感冒的非處方中成藥還有多種，應(yīng)根據(jù)功能、結(jié)合組方、主治清楚的認(rèn)識、恰當(dāng)?shù)氖褂谩?BR>                            表2：辛涼解表中成藥

三、表里雙解類
2011版國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應(yīng)試指南共收載表里雙解類中成藥2種（見表3），即防風(fēng)通圣丸和葛根芩蓮?fù)?。表里雙解中成藥適用于表證未解、里證較急的病證。防風(fēng)通圣丸功效解表通里、清熱解毒。用于表邪不解，熱郁于內(nèi)，內(nèi)結(jié)于腸腑的病證。處方中既用發(fā)散表邪的防風(fēng)、荊芥穗、薄荷、麻黃，也用清里通下的大黃、芒硝、梔子、滑石、石膏。因此對外有表邪、內(nèi)有實熱者，有外散、內(nèi)消作用。葛根芩蓮?fù)韫πЫ饧?、清熱、止瀉痢。含有黃芩、黃連清熱燥濕止痢之品。故以治胃腸濕熱下痢、泄瀉為主，因有葛根解肌，故濕熱下痢、發(fā)熱者尤宜。

四、扶正解表類
扶正解表中成藥適用于體質(zhì)素虛又感受外邪者，代表藥物玉屏風(fēng)顆粒、參蘇丸。玉屏風(fēng)顆粒功效益氣固表。重在固表御邪，體虛易感者尤佳；組方中有黃黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣固表止汗之品，故氣虛自汗惡風(fēng)者亦佳。參蘇丸功效益氣解表，疏風(fēng)散寒，祛痰止咳。組方既有補(bǔ)氣的黨參（歷史上用人參）、大棗、甘草，也有紫蘇葉、葛根發(fā)散解表藥，還有祛痰止咳之品前胡、半夏（制）、陳皮、枳殼、桔梗等。氣虛易感風(fēng)寒、發(fā)則伴有咳嗽吐痰者。

                        表3：表里雙解類中成藥

                       表4： 扶正解表類中成藥

2011版執(zhí)業(yè)藥師考試應(yīng)試指南《中藥綜合知識與技能》中收載的非處方中成藥還有許多類，均可以按照上述思路，從功能、主治、組方等方面認(rèn)真分析，達(dá)到分類使用（對證使用）目的。

                                                          
(河南中醫(yī)學(xué)院  崔瑛)